Распоряжение Комитета по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга от 31.03.2014 N 33-р "Об утверждении перечня должностных лиц Комитета, уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях"



ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКЕ И СТРАТЕГИЧЕСКОМУ
ПЛАНИРОВАНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 31 марта 2014 г. № 33-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ КОМИТЕТА,
УПОЛНОМОЧЕННЫХ СОСТАВЛЯТЬ ПРОТОКОЛЫ
ОБ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ
Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжений Комитета по экономической политике
и стратегическому планированию Санкт-Петербурга
от 30.10.2014 № 116-р, от 23.01.2015 № 1-р)

В соответствии с частью 4 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и в целях реализации Федерального закона "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", постановления Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2013 № 1095 "О системе закупок товаров, работ, услуг для обеспечения нужд Санкт-Петербурга":
1. Утвердить перечень должностных лиц Комитета по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга, уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях, предусмотренных частями 1 - 2.1 статьи 7.29, частями 1 - 4.2, 6 - 8, 10, 11, 13, 14 статьи 7.30, частью 2 статьи 7.31, статьями 7.31.1, 7.32, частью 11 статьи 9.16 (за исключением сферы государственного оборонного заказа и сферы государственной тайны), частью 7 статьи 19.5, статьей 19.7.2 (за исключением сферы государственного оборонного заказа и сферы государственной тайны) Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, согласно приложению № 1.
(в ред. Распоряжения Комитета по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга от 30.10.2014 № 116-р)
2. Утвердить следующие формы документов:
2.1. Протокол об административном правонарушении физического лица согласно приложению № 2.
2.2. Протокол об административном правонарушении юридического лица согласно приложению № 3.
2.3. Определение о возбуждении дела об административном правонарушении и проведении административного расследования согласно приложению № 4.
2.4. Постановление о прекращении производства по делу об административном правонарушении согласно приложению № 5.
2.5. Постановление о назначении административного наказания согласно приложению № 6.
2.6. Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении согласно приложению № 7.
3. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
А.И.Котов





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

ПЕРЕЧЕНЬ
ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ КОМИТЕТА ПО ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКЕ
И СТРАТЕГИЧЕСКОМУ ПЛАНИРОВАНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА,
УПОЛНОМОЧЕННЫХ СОСТАВЛЯТЬ ПРОТОКОЛЫ ОБ АДМИНИСТРАТИВНЫХ
ПРАВОНАРУШЕНИЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЧАСТЯМИ 1 - 2.1
СТАТЬИ 7.29, ЧАСТЯМИ 1 - 4.2, 6 - 8, 10, 11, 13, 14
СТАТЬИ 7.30, ЧАСТЬЮ 2 СТАТЬИ 7.31, СТАТЬЯМИ 7.31.1, 7.32,
ЧАСТЬЮ 11 СТАТЬИ 9.16 (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СФЕРЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ОБОРОННОГО ЗАКАЗА И СФЕРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ТАЙНЫ), ЧАСТЬЮ 7
СТАТЬИ 19.5, СТАТЬЕЙ 19.7.2 (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СФЕРЫ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБОРОННОГО ЗАКАЗА И СФЕРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ТАЙНЫ) КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ АДМИНИСТРАТИВНЫХ
ПРАВОНАРУШЕНИЯХ
Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по экономической политике
и стратегическому планированию Санкт-Петербурга
от 23.01.2015 № 1-р)

1. Заместитель председателя Комитета - начальник Управления контроля в сфере закупок.
2. Начальник отдела плановых проверок Управления контроля в сфере закупок.
3. Начальник отдела внеплановых проверок Управления контроля в сфере закупок.
4. Главный специалист отдела плановых проверок Управления контроля в сфере закупок.
5. Главный специалист отдела внеплановых проверок Управления контроля в сфере закупок.
6. Ведущий специалист отдела плановых проверок Управления контроля в сфере закупок.
7. Ведущий специалист отдела внеплановых проверок Управления контроля в сфере закупок.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

[На бланке Комитета]

ПРОТОКОЛ № ФЛ-___
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

"__" ____________20__ г. Санкт-Петербург
"__" часов "__" минут

Мною, ____________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
на основании статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях составлен настоящий протокол о том, что
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _________________ Место рождения ____________________________
Место регистрации (место жительства) и телефон: ___________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
Серия ________________ номер _____________________ выдан __________________
___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ в ___ часов ___ минут _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать место, время совершения и событие административного
правонарушения)
то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное
______________________________________________ Кодекса Российской Федерации
(пункт, часть, статья КоАП РФ)
об административных правонарушениях.

Свидетели:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Место рождения _________________________
Место регистрации (место жительства) и телефон: ___________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
Серия ____________ номер ___________ выдан ________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетелям разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.6
КоАП, статьей 51 Конституции РФ.

"___" ____________ 20__ года _____________ (______________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Сведения о защитнике лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ Место рождения ________________________
Место регистрации (место жительства) и телефон: ___________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
Серия ________________ номер _____________ выдан __________________________
___________________________________________________________________________

Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении, и(или) его защитнику разъяснены права и обязанности,
предусмотренные статьями 25.1, 25.5 КоАП РФ, статьей 51 Конституции РФ.

"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело
об административном правонарушении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

К протоколу прилагается ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол прочитан _________________________________________________________
Записано правильно, дополнения и замечания не поступили/поступили.
(ненужное вычеркнуть)
Дополнения и замечания к протоколу: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, от кого поступили, и содержание замечаний)

С протоколом ознакомлены:

Свидетели:
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении, и(или) его защитник:
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

В случае отказа от подписания протокола, объяснений делается
соответствующая запись
___________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее протокол:
_______________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Копию протокола получил(а)
"__" ____________ 20__ года ______________ (______________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

[На бланке Комитета]

ПРОТОКОЛ № ЮЛ - _________
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

"__" ____________20__ г. Санкт-Петербург
"__" часов "__" минут

Мною, ____________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
на основании статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях составлен настоящий протокол о том, что
Наименование юридического лица ____________________________________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
ИНН __________________________ ОГРН _______________________________________

"__" ________________ 20__ в ___ часов ___ минут __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать место, время совершения и событие административного
правонарушения)
то есть совершило административное правонарушение, предусмотренное
______________________________________________ Кодекса Российской Федерации
(пункт, часть, статья КоАП РФ)
об административных правонарушениях.

Сведения о законном представителе юридического лица
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Место рождения _________________________
Место регистрации (место жительства) и телефон: ___________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
Серия _____________ номер ____________ выдан ______________________________
___________________________________________________________________________

Законному представителю юридического лица разъяснены права и обязанности,
предусмотренные статьями 25.1, 25.4, 25.5 КоАП РФ, статьей 51 Конституции
РФ.
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Свидетели:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Место рождения _________________________
Место регистрации (место жительства) и телефон: ___________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
Серия _____________ номер ____________ выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
Свидетелям разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.6
КоАП, статьей 51 Конституции РФ.
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Объяснения законного представителя юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

К протоколу прилагается ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол прочитан _________________________________________________________
Записано правильно, дополнения и замечания не поступили/поступили.
(ненужное вычеркнуть)
Дополнения и замечания к протоколу: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, от кого поступили, и содержание замечаний)

С протоколом ознакомлены:

Свидетели:
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Законный представитель юридического лица
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

В случае отказа от подписания протокола, объяснений делается
соответствующая запись
___________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее протокол
_______________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Копию протокола получил(а)
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)





ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

[На бланке Комитета]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
О ВОЗБУЖДЕНИИ ДЕЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
И ПРОВЕДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ

"__" _________ 20__ г. Санкт-Петербург

__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего определение)
рассмотрев сообщение о правонарушении ____________________________________,

Установил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагаются повод для возбуждения дела об административном правонарушении
и данные, указывающие на наличие события административного правонарушения)

Принимая во внимание, что имеются достаточные данные, указывающие на
наличие события административного правонарушения, предусмотренного
______________________________________________ Кодекса Российской Федерации
(пункт, часть, статья КоАП РФ)
об административных правонарушениях, и руководствуясь ст. 28.1 и 28.7
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

ОПРЕДЕЛИЛ:
1. Возбудить дело об административном правонарушении в отношении
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)
в деянии которого усматриваются признаки правонарушения, предусмотренного
______________________________________________ Кодекса Российской Федерации
(пункт, часть, статья КоАП РФ)
об административных правонарушениях, и приступить к проведению
административного расследования.
_______________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
2. Копию определения направить ____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица
или наименование юридического лица)

Физическому лицу, законному представителю юридического лица, в отношении
которых вынесено настоящее определение, разъяснены права и обязанности,
предусмотренные статьями 25.1, 25.4, 25.5 КоАП РФ, статьей 51 Конституции
РФ.

"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)

Должностное лицо, вынесшее определение:

___________________________ _______________ (_____________________________)
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Копию определения получил(а)

"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)





ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

[На бланке Комитета]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРОИЗВОДСТВА ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ
ПРАВОНАРУШЕНИИ

"__" _________ 20__ г. Санкт-Петербург

__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, вынесшего постановление, адрес)
(указываются сведения о лице,
в отношении которого рассмотрено дело)

Установил:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата, место, существо правонарушения, иные обстоятельства, установленные
при рассмотрении дела,
______________________________________________ Кодекса Российской Федерации
об административных правонарушениях (пункт, часть, статья КоАП РФ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, исключающие производство
по делу об административном правонарушении, установленные в
части 1.1 статьи 29.9 КоАП РФ)

На основании изложенного и руководствуясь статьями 28.9, 29.9 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях,

Постановил:
1. Прекратить производство по делу об административном правонарушении в
отношении
______________________________, возбужденное по признакам правонарушения,
предусмотренного __________________________ Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, по _____________________________________.
(по какому именно основанию
с указанием части и статьи КоАП РФ)
2. О принятом решении уведомить __________________________________________.
(Ф.И.О. физического лица
или наименование юридического лица)
В соответствии со статьями 30.1 - 30.3 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях жалоба на постановление по делу об
административном правонарушении может быть подана в течение десяти суток со
дня вручения или получения копии постановления.
Постановление по делу об административном правонарушении может быть
обжаловано в вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу либо в
районный суд по месту рассмотрения дела.
Постановление по делу об административном правонарушении, совершенном
юридическим лицом или лицом, осуществляющим предпринимательскую
деятельность без образования юридического лица, обжалуется в арбитражный
суд в соответствии с арбитражным процессуальным законодательством.
Жалоба на постановление по делу об административном правонарушении
подается судье, в орган, должностному лицу, которыми вынесено постановление
по делу и которые обязаны в течение трех суток со дня поступления жалобы
направить ее со всеми материалами дела в соответствующий суд, вышестоящий
орган, вышестоящему должностному лицу.
Жалоба может быть подана непосредственно в суд, вышестоящий орган,
вышестоящему должностному лицу, уполномоченным ее рассматривать.

Должностное лицо, вынесшее постановление:
___________________________ _______________ (_____________________________)
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Копию постановления получил(а)

"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)





ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

[На бланке Комитета]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ
К ПРОТОКОЛУ ОТ ______________ № ___

"__" ____________ 20__ г. Санкт-Петербург

__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, вынесшего постановление, адрес)
рассмотрев материалы в отношении _________________________________________,
(указываются сведения о лице,
в отношении которого рассмотрено дело)

Установил:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата, место, существо правонарушения, иные обстоятельства,
установленные при рассмотрении дела)
то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное
______________________________________________ Кодекса Российской Федерации
(пункт, часть, статья КоАП РФ)
об административных правонарушениях.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 29.9 - 29.11 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях,

Постановил:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)
подвергнуть административному штрафу в размере ____________________ рублей.
(сумма цифрами
и прописью)

Информация о получателе штрафа
Получатель штрафа _________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Код ОКАТО _________________________________________________________________
Номер счета получателя платежа ____________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Код бюджетной классификации _______________________________________________

В соответствии со статьями 30.1 - 30.3 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях жалоба на постановление по делу об
административном правонарушении может быть подана в течение десяти суток со
дня вручения или получения копии постановления.
Постановление по делу об административном правонарушении может быть
обжаловано в вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу либо в
районный суд по месту рассмотрения дела.
Постановление по делу об административном правонарушении, совершенном
юридическим лицом или лицом, осуществляющим предпринимательскую
деятельность без образования юридического лица, обжалуется в арбитражный
суд в соответствии с арбитражным процессуальным законодательством.
Жалоба на постановление по делу об административном правонарушении
подается судье, в орган, должностному лицу, которыми вынесено постановление
по делу и которые обязаны в течение трех суток со дня поступления жалобы
направить ее со всеми материалами дела в соответствующий суд, вышестоящий
орган, вышестоящему должностному лицу. Жалоба может быть подана
непосредственно в суд, вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу,
уполномоченным ее рассматривать.
В соответствии со статьей 32.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях административный штраф должен быть уплачен
лицом, привлеченным к административной ответственности, не позднее
шестидесяти дней со дня вступления постановления о наложении
административного штрафа в законную силу, за исключением случая,
предусмотренного частью 1.1 указанной статьи, либо со дня истечения срока
отсрочки или срока рассрочки, предусмотренных статьей 31.5 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
В случае неуплаты штрафа в установленный срок лицо привлекается к
административной ответственности по части 1 статьи 20.25 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях.

Должностное лицо, вынесшее постановление:
_______________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Копию постановления получил(а)
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)





ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 31.03.2014 № 33-р

[На бланке Комитета]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ВОЗБУЖДЕНИИ ДЕЛА
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"___" _________ 20__ г. Санкт-Петербург

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы лица, вынесшего определение,
дата и место рассмотрения материалов дела)

УСТАНОВИЛ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, установленные при рассмотрении материалов дела)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сведения о лице, в отношении которого рассмотрены материалы дела)

На основании изложенного, руководствуясь частью 1 статьи 24.5,
частью 5 статьи 28.1 и 29.12 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях,

ОПРЕДЕЛИЛ:

1. Отказать в возбуждении дела об административном правонарушении в
отношении ________________________ по статье _____________, предусмотренной
Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, по
_____________________________ (по какому именно основанию с указанием части
и статьи КоАП РФ).
2. О принятом решении уведомить ______________________________________,
разъяснив право на обжалование определения в течение 10 суток со дня
получения копии определения в соответствии со статьями 30.1, 30.3 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.

Должностное лицо, вынесшее определение:
_______________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Копию определения получил(а)
"__" ____________ 20__ года _______________ (_____________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)


------------------------------------------------------------------