ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 22 августа 2014 г. № 690-р

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 23.06.2014 № 515

Во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга от 23.06.2014 № 515 "О порядке безвозмездного обеспечения донорской кровью и ее компонентами для клинического использования при оказании медицинской помощи в рамках оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи для медицинских организаций Санкт-Петербурга, образовательных организаций, научных организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга, а также организаций частной системы здравоохранения, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи":
1. Утвердить:
1.1. Форму заявки на безвозмездное обеспечение донорской кровью и(или) ее компонентами согласно приложению № 1.
1.2. Форму сведений о запасе донорской крови и(или) ее компонентов согласно приложению № 2.
1.3. Форму плана безвозмездного обеспечения донорской кровью и(или) ее компонентами организаций-получателей согласно приложению № 3.
1.4. Форму акта безвозмездной передачи донорской крови и(или) ее компонентов согласно приложению № 4.
1.5. Форму отчета об использовании переданной безвозмездно донорской крови и(или) ее компонентов согласно приложению № 5.
1.6. Порядок контроля за целевым использованием организациями-получателями донорской крови и(или) ее компонентов при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге согласно приложению № 6.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Т.Н.Засухину.

Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р

Представляется в Комитет по здравоохранению
ежегодно до 20 ноября

Заявка на безвозмездное обеспечение донорской кровью
и(или) ее компонентами на 20__ год

Медицинская организация (организация-получатель) <*> ______________________
(наименование)

   ------------------------------------

<*> Форма заполняется медицинскими организациями Санкт-Петербурга,
образовательными организациями, научными организациями, подведомственными
исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга, а также
организациями частной системы здравоохранения, подтвердившими участие в
реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге __________________
___________________________________________________________________________
(документ, N, дата выдачи)

№ п/п
Наименование продукта: донорская кровь и(или) ее компоненты
Количество в литрах, дозах
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Год
1.















2.
















Руководитель ________________ ___________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Печать Дата __________________





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р
Представляется в Комитет по здравоохранению
ежегодно до 10 декабря

Сведения о запасе донорской крови и(или) ее компонентов
на 20__ год

Организация (подразделение) службы крови

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)

№ п/п
Наименование продукта: донорская кровь и(или) ее компоненты
Количество в литрах, дозах
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Год
1.















2.
















Руководитель ________________ ___________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Печать Дата __________________





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р

"Утверждаю"
Председатель
Комитета по здравоохранению
__________ ______________
"__" ____________ 20__

План безвозмездного обеспечения донорской кровью
и(или) ее компонентами организаций-получателей
на 20__ год

№ п/п
Наименование организации-получателя
№ п/п
Наименование продукта: донорская кровь или ее компоненты
Организация-производитель
Количество в литрах, дозах
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Год
1.
(организация)
1.
















2.
















2.
(организация)
1.
















2.





















ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р

Акт № _____________
о безвозмездной передаче донорской крови и(или) ее компонентов
от "__" ______________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, организация-отправитель ____________________________
(полное наименование)
в лице _________________________, действующего на основании ______________,
(должность, Ф.И.О.)
и организация-получатель __________________________________________________
(полное наименование)
в лице _________________________, действующего на основании ______________,
(должность, Ф.И.О.)
в соответствии с договором о безвозмездном обеспечении донорской кровью и
(или) ее компонентами № ______ от "__" __________ 20__, составили настоящий
акт о следующем:

Организация-отправитель БЕЗВОЗМЕЗДНО ПЕРЕДАЕТ, а организация-получатель
БЕЗВОЗМЕЗДНО ПРИНИМАЕТ следующие гемокомпоненты:

№ п/п
Наименование гемокомпонентов
Ед. изм.
Количество
Цена за ед.
Сумма в руб.
1.





2.





3.






ИТОГО на сумму _____________ руб. ________________________________ руб.
(цифрами) (прописью)

Отправитель: Получатель:

ИНН ИНН
КПП КПП
Юридический адрес: Юридический адрес:


Руководитель Руководитель
организации организации
(уполномоченное (уполномоченное
лицо)________ _____________________ лицо)_______ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р

Представляется в Комитет по здравоохранению
ежегодно до 20 января года,
следующего за отчетным

Отчет об использовании переданной безвозмездно донорской крови
и(или) ее компонентов
за 20__ г.

Наименование организации-получателя _______________________________________
ИНН ___________________________________
КПП ___________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________

№ п/п
Наименование продукта: донорская кровь и(или) ее компоненты
Количество в литрах, дозах
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Год
1.















2.
















Руководитель ________________ ___________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Главный _____________________ _________________________________
бухгалтер (подпись) (Ф.И.О.)

Печать Дата __________________





ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р

ПОРЯДОК
КОНТРОЛЯ ЗА ЦЕЛЕВЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ-ПОЛУЧАТЕЛЯМИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
И(ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

1. Настоящим Порядком контроля за целевым использованием организациями-получателями донорской крови и(или) ее компонентов при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге (далее - Порядок) устанавливается контроль за целевым использованием организациями-получателями донорской крови и(или) ее компонентов.
2. В целях настоящего Порядка целевым использованием донорской крови и(или) ее компонентов является их использование для клинических целей при оказании бесплатной медицинской помощи гражданам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
3. Контроль за целевым использованием организациями-получателями донорской крови и(или) ее компонентов осуществляется Городским организационно-методическим отделом службы переливания крови СПб ГКУЗ "Городская станция переливания крови" (далее - ГОМО СПК) посредством анализа отчетов, представляемых организациями-получателями.
4. Организации-получатели ежемесячно не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в ГОМО СПК отчет об использовании переданной безвозмездно донорской крови и(или) ее компонентов по форме согласно приложению.
5. О результатах анализа представленных организациями-получателями отчетов ГОМО СПК информирует Комитет по здравоохранению ежеквартально в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.





Приложение
к приложению № 6
распоряжения
Комитета по здравоохранению
от 22.08.2014 № 690-р

Представляется в ГОМО СПК
ежемесячно до 5-го числа месяца,
следующего за отчетным

Отчет об использовании переданной безвозмездно донорской крови
и(или) ее компонентов
в ________ 20__ года

Медицинская организация ___________________________________________________
(наименование)
Юридический адрес _________________________________________________________
№ в Реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в отчетном
году ____________________
Виды медицинской деятельности, разрешенной в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского страхования __________________________
___________________________________________________________________________

№ п/п
Наименование перелитого продукта: донорская кровь и(или) ее компоненты
Организация-изготовитель (№ донации, указанный на этикетке)
Количество в литрах, дозах
№ истории болезни
№ полиса ОМС, дата выдачи и название страховой медицинской организации (при наличии)
Диагноз в соответствии с МКБ 10
Показания для трансфузии в соответствии с приказом МЗ РФ от 02.04.2013 № 183н
Дата трансфузии
Период нахождения на лечении в учреждении
1









2










Руководитель ________________ ___________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Печать Дата __________________


------------------------------------------------------------------