ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 октября 2014 г. № 791-р

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
ИЛИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений:
1. Утвердить:
1.1. Алгоритм оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (Приложение № 1).
1.2. Лист маршрутизации женщин, имеющих в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (осуществляется по направлению акушера-гинеколога базовой женской консультации) (Приложение № 2).
1.3. Лист маршрутизации беременных с нарушениями в системе гемостаза (Приложение № 3).
1.4. Отчет для ведения мониторинга и контроля оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (Приложение № 4).
2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Санкт-Петербурга:
2.1. Организовать оказание медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений, в соответствии с приложениями № 1, № 2, № 3 настоящего распоряжения.
3. Главному врачу СПб ГБУЗ "Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева" Гайдуковой И.Р. обеспечить:
3.1. В структурном подразделении Городской акушерский гематологический центр (далее - Городской центр) организацию деятельности по направлению "гематологическая патология при беременности" согласно алгоритму оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (приложение № 1), листу маршрутизации женщин, имеющих в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (приложение № 2), листу маршрутизации беременных с нарушениями в системе гемостаза (приложение № 3) в срок до 01.11.2014.
3.2. Ежеквартальное представление отчетов для ведения мониторинга и контроля оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (приложение № 4).
4. Главному врачу СПб ГБУЗ "Женская консультация № 18" Светозаровой И.В. обеспечить:
4.1. В структурном подразделении Межрайонный клинико-диагностический центр (далее - Межрайонный центр) организацию деятельности по направлению "гематологическая патология при беременности" согласно алгоритму оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (приложение № 1), листу маршрутизации женщин, имеющих в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (приложение № 2), листу маршрутизации беременных с нарушениями в системе гемостаза (приложение № 3) в срок до 01.11.2014.
4.2. Ежеквартальное представление отчетов для ведения мониторинга и контроля оказания первичной специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим в период беременности, родов, послеродовый период нарушения системы гемостаза или гематологические факторы риска акушерских осложнений (приложение 4).
5. Контроль исполнения распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Засухину Т.Н.

Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 23.10.2014 № 791-р

АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ,
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
ИЛИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. При постановке беременной на учет в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь прикрепленному женскому населению (далее - базовая ЖК), выполняются исследования в соответствии с этапностью оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде. В первом триместре беременности (до 14 недель) обследование включает:
- общий (клинический) анализ крови развернутый;
- коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза): количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового времени;
- ферритин сыворотки крови (при анемии).
2. После первичного обследования системы гемостаза и оценки гематологических факторов риска акушер-гинеколог базовой ЖК выдает направление в Городской/Межрайонный клинико-диагностический центр, который проводит гематологическое обследование II уровня (расширенную коагулограмму, оценку функциональной активности тромбоцитов и т.д.), назначает необходимое лечение, дает рекомендации по ведению пациентки, решает вопрос о необходимости повторного приема.
3. Показания для направления в Городской/Межрайонный клинико-диагностический центр:
3.1. Гематологические заболевания, связанные с нарушением в системе гемостаза (в анамнезе и/или в настоящее время):
- тромбоцитопеническая пурпура
- тромбоцитопатии
- болезнь Виллебранда
- геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
- коагулопатии (дефицит фактора X, XI)
- хроническая анемия в течение жизни, требующая диспансерного наблюдения у гематолога
- варикозное расширение вен.
3.2. Отягощенный акушерский анамнез:
- синдром потери плода
- тяжелая преэкласпсия
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- СЗРП
- невынашивание беременности, в том числе после ЭКО
- кровотечения после родов, абортов.
3.3. Отягощенный семейный (инсульты, инфаркты у родственников по женской линии в возрасте до 40 лет) и личный тромботический анамнез:
- венозные тромбозы различной локализации в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности
- инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности.
3.4. Осложнения настоящей беременности, связанные с нарушением в системе гемостаза:
- анемия с уровнем Hb менее 85 г/л
- гестационная тромбоцитопения на фоне беременности (число тромбоцитов менее )
- диагностированная наследственная или приобретенная тромбофилия (АФС, гипергомоцистеинемия)
- ретрохориальная гематома.
4. В Городском/Межрайонном клинико-диагностическом центре врачом-гематологом при необходимости могут быть назначены общепринятые скрининговые тесты (АПТВ, протромбиновый тест, тромбиновое время, фибриноген) и дополнительные исследования (активность фактора VIII, фактора Виллебранда, антитромбина III, исследование уровня Д-димера, уровень гомоцистеина):
- АФС (антитела к -гликопротеиду, антикардиолипину, волчаночный антикоагулянт)
- агрегатограмма (функциональная активность тромбоцитов)
- растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК)
- уровень гомоцистеина.
5. Госпитализация беременных (по акушерским показаниям) с выявленными нарушениями в системе гемостаза осуществляется в СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева с 22 недели беременности, НИИ АИГ им. Д.О.Отто РАН, ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова".
6. Госпитализация в ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства" в сроки до 22 недель беременных, имеющих гематологические заболевания, связанные с нарушением в системе гемостаза (в анамнезе и/или в настоящее время), по заключению гематолога: тромбоцитопеническая пурпура с уровнем тромбоцитов менее ; тромбоцитопатии; болезнь Виллебранда; коагулопатии (дефицит фактора VII-гемофилия, дефицит фактора X, XI); анемия с уровнем гемоглобина менее 85 г/л; диагностированная наследственная или приобретенная тромбофилия (гипергомоцистеинемия); венозные и артериальные тромбозы конечностей (в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности); варикозное расширение вен (приложение № 2).
7. В 36 недель беременности женщинам с нарушениями в системе гемостаза необходима плановая консультация гематолога в Городском/Межрайонном клинико-диагностическом центре для решения вопроса о выборе места и сроках родоразрешения.
8. При необходимости пациентки могут быть направлены в Городской центр по лечению гемофилии СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 37" (далее - ГЦЛГ) с подозрением на болезнь Виллебранда, тромбоцитопатиями, редкими коагулопатиями (дефицит факторов I, II, V, VII, X, XI), с приобретенным фактором свертывания крови, связанным с выработкой ингибитора, с носительством патологического гена гемофилии А/В, в случаях, когда в семье имеются указания на гемофилию.
8.1. Порядок направления в ГЦЛГ:
8.1.1. В периоды до и через 3-4 месяца после беременности из базовой ЖК для обследования с целью установления диагноза и дальнейшего диспансерного наблюдения;
8.1.2. В период беременности после консультации гематолога Городского/Межрайонного клинико-диагностического центра с целью уточнения диагноза и рекомендаций по ведению во время беременности и родов, по назначению заместительной трансфузионной терапии;
8.1.3. Перечень документов, необходимых для консультации: паспорт, полис обязательного медицинского страхования, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, направление из базовой ЖК или Городского/Межрайонного клинико-диагностического центра, выписка, результаты клинического анализа крови с числом тромбоцитов (годен в течение месяца), результаты скринингового лабораторного обследования (индекс активированного частичного тромбопластинового времени, протромбиновое время, фибриноген).
9. При наличии или подозрении у беременной онкогематологического заболевания обеспечивается ее направление на консультацию к онкогематологу в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению от 06.06.2013 № 223-р "О маршрутизации пациентов при подозрении или выявлении онкологического заболевания в рамках оказания первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи".





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 23.10.2014 № 791-р

I. ЛИСТ МАРШРУТИЗАЦИИ ЖЕНЩИН, ИМЕЮЩИХ В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НАРУШЕНИЯ
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ИЛИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ
АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА БАЗОВОЙ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ)

Административный район Санкт-Петербурга
Учреждение здравоохранения
В амбулаторных условиях (консультация гематолога, дополнительное обследование)
Василеостровский, Калининский, Красногвардейский, Колпинский, Невский, Петроградский, Петродворцовый, Приморский, Пушкинский, Центральный
Городской акушерский гематологический центр СПб ГБУЗ "Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева"
Телефоны для записи: 273-69-04 с 9.00-13.00/ 8 921-180-75-26 с 8.30 до 17.00
Адмиралтейский, Кировский, Красносельский, Московский
Межрайонный клинико-диагностический центр СПб ГБУЗ "Женская консультация № 18"
Телефон для записи: 714-29-58 с 8.00 до 20.00
Выборгский, Курортный, Кронштадтский
Межрайонный клинико-диагностический центр СПб ГБУЗ "Женская консультация № 22"
Телефон для записи: 296-36-09 с 8.00 до 20.00
Все районы (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии)
Межрайонный гемофилический центр СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 37"
Телефон для записи: 315-48-71
Госпитализация
СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева
С заключением специалиста-гематолога Городского акушерского гематологического центра СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева, Межрайонного клинико-диагностического центра СПб ГБУЗ "Женская консультация № 18", Межрайонного клинико-диагностического центра СПб ГБУЗ "Женская консультация № 22".
При себе иметь: паспорт (ксерокс), полис ОМС (ксерокс), СНИЛС (ксерокс), для иностранных граждан две ксерокопии паспорта с переводом, заверенные нотариусом, родовой сертификат (с 30 нед. беременности), обменная карта беременной
ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова"
С заключением специалиста-гематолога Городского акушерского гематологического центра СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева, Межрайонного клинико-диагностического центра СПб ГБУЗ "Женская консультация № 18", Межрайонного клинико-диагностического центра СПб ГБУЗ "Женская консультация № 22" на врачебную комиссию (телефон для записи: 702-68-54)
НИИ АИГ им. Д.О.Отто РАН
С направлением врача-гематолога НИИ АИГ им. Д.О.Отто РАН.
Запись на консультацию к врачу-гематологу по телефону: 328-98-92
ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства"
В сроки беременности до 22 недель беременности: с заключением специалиста-гематолога Городского акушерского гематологического центра СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф.Снегирева, Межрайонного клинико-диагностического центра СПб ГБУЗ "Женская консультация № 18", Межрайонного клинико-диагностического центра СПб ГБУЗ "Женская консультация № 22"





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 23.10.2014 № 791-р

II. ЛИСТ МАРШРУТИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ
В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА


При постановке на учет в женской консультации - развернутый клинический анализ крови (тромбоциты),
ферритин сыворотки крови при анемии, коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время)



\/ >
Норма
Показания для направления в Городской/Межрайонный клинико-диагностический центр
1. Гематологические заболевания в анамнезе и/или в настоящее время:
тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, геморрагический
васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), коагулопатии (дефицит фактора X, XI),
хроническая анемия в течение жизни, требующая диспансерного наблюдения у гематолога,
варикозное расширение вен.
2. Отягощенный акушерский анамнез: синдром потери плода, тяжелая преэклампсия,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, СЗРП, невынашивание
беременности, в т.ч. после ЭКО, кровотечения после родов, абортов.
3. Отягощенный семейный и личный тромботический анамнез: венозные тромбозы различной
локализации в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности, инсульты, транзиторные
ишемические атаки, инфаркты в анамнезе и/или на фоне настоящей беременности.
4. Осложнения настоящей беременности, связанные с нарушением в системе гемостаза:
анемия с уровнем Hb менее 85 г/л, гестационная тромбоцитопения (число тромбоцитов
9
менее 100 x 10 /л), диагностированная наследственная или приобретенная тромбофилия
(АФС, гипергомоцистеинемия), ретрохориальная гематома, варикозное расширение вен


\/
Консультация в Межрайонном
Консультация гематолога гемофилическом центре
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ < > СПб ГБУЗ "Городская
- Родильный дом № 6 им. поликлиника № 37"
проф. В.Ф.Снегирева Телефон для записи:
- НИИ ИАГ им. Д.О.Отто РАН 315-48-71
- ФГБУ "Федеральный
медицинский \/
исследовательский центр
им. В.А.Алмазова" Динамическое наблюдение в базовой
- ФГБУ "Российский женской консультации
научно-исследовательский
институт гематологии и \/ \/
трансфузиологии
Федерального Отклонение Консультация гематолога Родоразрешение
медико-биологического < от нормы < в 36 недель > Норма > в любом родильном
агентства" беременности доме






ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 23.10.2014 № 791-р

Отчет
для ведения мониторинга и контроля оказания первичной
специализированной медицинской помощи женщинам, имеющим
в период беременности, родов, послеродовый период
нарушения системы гемостаза или гематологические факторы
риска акушерских осложнений

Показатель

Общее число посещений гематолога, из них:
- впервые выявленные нарушения
- число обследованных, взятых на учет
- число обследованных в I триместре беременности

По нозологии:
- анемия легкой степени
- анемия средней степени
- анемия тяжелой степени

Наследственные тромбофилии:
- Фактор коагуляции II (тромбин) F2: G20210A
- Фактор коагуляции V (F5 Фактор Лейдена) F5: G1291A Arg506Gln
- Ингибитор активатора плазминогена (PAL1): 4G/5G
- Фибриноген (коагуляционный фактор 1) FGB: G-455A

- тромбоз

- варикозная болезнь

- острое нарушение мозгового кровообращения

- АФС

- тромбоцитопения

- тромбоцитопатия

- болезнь Виллебранда

- онкогематологические заболевания

- тяжелый гестоз

- невынашивание в анамнезе, синдром потери плода

- редкие формы гематологических заболеваний (анемия Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз, болезнь Рейно и др.)

- число госпитализированных



------------------------------------------------------------------