ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 18 марта 2014 г. № 99-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 11.02.2014 № 66-Р

В целях совершенствования оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) и реализации приказа Минздрава России от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.02.2014 № 66-р "О маршрутизации пациентов при оказании специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения" следующие изменения:
1.1. Изложить пункт 4а приложения 1 к распоряжению в следующей редакции:
"При патоспермии - заключение уролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения".
1.2. Изложить приложение 2 к распоряжению в редакции согласно приложению 1 к настоящему распоряжению.
2. Изложить приложение 5 к распоряжению в редакции согласно приложению 2 к настоящему распоряжению.

4. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Деткова В.Ю.

Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 18.03.2014 № 99-р

Штамп лечебного учреждения
(организации первого уровня)

Выписка из амбулаторной карты больного № ________
Ф.И.О. _______________________________________________


Включение
Исключение

Паспортные данные
Житель Санкт-Петербурга
Да
Нет
Копию паспорта приложить
(стр. № 1, стр. № 3)
Наличие полиса ОМС
Да
Нет
Копию приложить
Возраст на момент направления
-
При возрастном снижении уровня АМГ ниже 1,0 нг/мл

Анамнез
Наличие в анамнезе операций на яичниках
Нет
Да при снижении уровня АМГ ниже 1,0 нг/мл
Выписку из протокола операции приложить
Алкоголизм или наркомания
Нет
Да

Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов
Нет
Да

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе
Нет
Да

Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для проведения ЭКО
Нет
Да

Острые воспалительные заболевания любой локализации
Нет
Да

Злокачественные новообразования любой локализации
Нет
Да

Наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин
Нет
Да

Состояния, при которых показано использование донорских и(или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства
Нет
Да

Гинекологическое обследование
Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможно вынашивание беременности
Нет
Да
Заключение акушера-гинеколога приложить
Опухоли яичников
Нет
Да

Общее физикальное обследование
Вес
-
-
Результат:
Рост
-
-
Результат:
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Патология миометрия
Нет
Да
Приложить ультразвуковое заключение
Патология эндометрия
Нет
Да
Наличие патологических образований в полости матки
Нет
Да
Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс)
Нет
Да
Патологические образования в яичниках
Нет
Да
Количество фолликулов в обоих яичниках на 2-3-й день цикла
более 5
менее 5
Лабораторные исследования
Показатели спермограммы
Нормоспермия
Патоспермия, при которой невозможно проведение лечения (ИКСИ) и/или требуется получение сперматозоидов хирургическим путем

Уровень Антимюллерова гормона (АМГ)
1,0 нг/мл и более
Менее 1,0 нг/мл


Диагноз (по МКБ-10) _______________________________________________________
Сопутствующий диагноз _____________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата заполнения __________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________ подпись _______________
Ф.И.О. руководителя учреждения ____________________ подпись _______________

Печать учреждения





ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 18.03.2014 № 99-р

Форма отчета <*>

Шифр пациента

Данные
Дата
Факт обращения пациентки для проведения процедуры ЭКО по направлению Городского центра лечения бесплодия

Определение планируемой даты проведения процедуры ЭКО (в каком месяце)

Постановка пациентки на схему стимуляции

Дата пункции фолликулов

Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет)
дата
кол-во эмбрионов
криоконсервация



Результат лечения (по ХГЧ)
дата
результат


Результат лечения (по УЗИ)
дата
результат


Дата направления на учет по беременности

Диагноз (по МКБ-10)

Осложнения лечебного цикла ЭКО (тяжелые формы СГЯ, потребовавшие госпитализации, внематочные беременности и др.)
дата госпитализации
вид осложнения


Предоставление данных в случае невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения, др.)
причина отмены лечения


--------------------------------
<*> После лечения форма отчета предоставляется в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения.

Ответственное лицо

Дата

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 18.03.2014 № 99-р

Форма ежедневной отчетности медицинских организаций,
осуществляющих проведение экстракорпорального
оплодотворения <*>

Данные
Сроки предоставления
Факт обращения пациентки на лечение методом ЭКО в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения
24 часа
Определение планируемой даты проведения цикла ЭКО (в каком месяце)
24 часа
Постановка пациентки на схему стимуляции
24 часа
Дата пункции фолликулов
24 часа
Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет)
24 часа
Результат лечения (по ХГЧ)
48 часов
Результат лечения (по УЗИ)
48 часов
Дата направления на учет по беременности
24 часа
Наличие осложнений в период лечения
24 часа
Предоставление данных в случае невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения и др.)
24 часа

--------------------------------
<*> Передается в электронной форме.


------------------------------------------------------------------