ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 20 января 2014 г. № 09-р

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 17.01.2014 № 1

В целях реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 17.01.2014 № 1 "О Порядке предоставления единовременной денежной выплаты в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады":
1. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады согласно приложению.
2. Определить Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно-расчетный центр" (далее - Горцентр) учреждением, обеспечивающим перечисление единовременной денежной выплаты гражданам, являющимся получателями дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады (далее - единовременная денежная выплата).
3. Горцентру перечислить в январе 2014 года единовременную денежную выплату гражданам, указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 04.12.2013 № 686-119 "О единовременной денежной выплате в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады", на основании имеющейся в автоматизированной информационной системе "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" (далее - АИС ЭСРН) информации, подтверждающей право на единовременную денежную выплату на дату ее перечисления.
Перечисление произвести через отделения федеральной почтовой связи либо в кредитные организации, в которые производится перечисление мер социальной поддержки, в соответствии с информацией, имеющейся в АИС ЭСРН.
4. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Колосову Г.В.

Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков





ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 20.01.2014 № 09-р

В администрацию ___________________
ПОЛУЧЕНО (наименование района)
"____" __________ 201__ года района Санкт-Петербурга
зарегистрировано под № _____ от ________________________________
Специалист _________________ __________________________________
____________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина)
(расшифровка подписи) адрес места жительства: ___________
(индекс)
Санкт-Петербург, __________________
___________________________________
номер телефона ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
В СВЯЗИ С 70-ЛЕТИЕМ ПОЛНОГО ОСВОБОЖДЕНИЯ ЛЕНИНГРАДА
ОТ ФАШИСТСКОЙ БЛОКАДЫ

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с
Законом Санкт-Петербурга от 04.12.2013 № 686-119 "О единовременной денежной
выплате в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской
блокады" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 04.12.2013 № 686-119) и
перечислить ее
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, № счета, номер отделения
федеральной почтовой связи)
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить и
дополнить):
1. Паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение
личности, выданное на период его замены, удостоверяющее личность гражданина
___________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге
___________________________________________________________________________
(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма № 9), или
свидетельство о регистрации по месту жительства (форма № 8), или решение
суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге -
необходимое вписать, указать реквизиты документа)
3. Документ, подтверждающий льготную категорию гражданина
__________________________________________________________________________.
(удостоверение единого образца, утвержденное для инвалидов и ветеранов
Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних узников концлагерей,
гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их
союзниками в период Второй мировой войны, - необходимое вписать, указать
реквизиты документа)
4. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и
документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов
представителем гражданина) _______________________________________________.
Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по одному из
оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям, указанным
в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 04.12.2013 № 686-119.
Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения,
представленные в администрацию ___________________ района Санкт-Петербурга.
(наименование района)
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании
которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата,
обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.
Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное
подчеркнуть).

_________ ___________________________________________ _____________________
Дата Подпись заявителя (представителя заявителя) (Расшифровка подписи)



Я, __________________________________________________________, даю согласие
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(название исполнительного органа)
на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от
любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства
Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю,
что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после
чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего
письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца
до даты отзыва согласия.

"____" __________ 201__ г.

_________________ _______________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается
заявителю)

Подпись лица, принявшего документы: ______________ _______________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
"____" __________ 201__ г.


------------------------------------------------------------------