ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 13 мая 2014 г. № 180-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА, ИСПОЛЬЗУЕМОГО КОМИТЕТОМ
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Законом Санкт-Петербурга от 20.06.2012 № 367-63 "Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге", приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.12.2013 № 1070 "О Комитете по здравоохранению", в целях реализации задач по осуществлению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных учреждениях здравоохранения:
1. Утвердить форму акта, используемого Комитетом по здравоохранению в процессе проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, согласно приложению.
2. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Т.Н.Засухину.

Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 13.05.2014 № 180-р

_________________________________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________
(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
учреждения здравоохранения
№ ______

"__" ________ 20__ г. по адресу: __________________________________________
(место проведения проверки)

Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа ведомственного контроля)
В рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской
деятельности, на основании: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата и номер приказа руководителя органа ведомственного контроля
о проведении проверки)
проведена проверка в отношении: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о проверяемом учреждении здравоохранения (наименование,
юридический адрес)
Лица, уполномоченные на проведение проверки: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества и должности лиц, проводивших проверку)

При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя
проверяемого учреждения здравоохранения, иного должностного лица или
уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении проверки)

Продолжительность проверки: _______________________________________________
Вид проверки: _____________________________________________________________
(плановая/внеплановая)
Форма проверки: ___________________________________________________________
(выездная, документарная)
Лица, привлекаемые к проведению проверки: _________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

В ходе проведения проверки установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,
об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

Выводы комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов,
оценок, объяснения работников проверяемого медицинского учреждения
здравоохранения, на которых возлагается ответственность за выявленные
нарушения, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные
с результатами проверки документы или их копии)

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя проверяемого учреждения здравоохранения,
иного должностного лица или уполномоченного представителя)

"__" ___________ 2014 г. ________________
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________


------------------------------------------------------------------